近年の精神科病院運営のトレンド

精神科病院というとキャリアの浅い段階では、大学医局関連病院やある種のブランド病院(松沢とかさ)に目がいくが、数として多いのは私立の精神科病院だ。

指定医や専門医を取った後、こういった施設への就職が現実味を帯びてくる。

中には親の後を継ぐとか医業とは全く異なるキャリアプランを考える精神科医もいるかもしれないが、そういう人でも一時的にこの手の施設には関与するのではないかと思う。

では、そういった施設の具体的な情報がオープンに流通しているかというとそんなことは全くなく、学会などでの伝聞程度でしか内情は伝わってこない。

都心部の病院外来やクリニックのある意味「地雷」職場に関しては某先生が記事にしている。しかし、盗聴なんて誰も想像つかんよね(笑)

精神科関係はなかなか外部第三者の監視が効きにくいので、こういった出鱈目がまかり通りやすい。

で、そういった精神科病院の話。

山奥の精神病院でひっそり行なわれているマイナー療法

最近では滝山病院の出鱈目な運営が明るみに出されて社会問題にまでなった。
ここまであからさまな患者権利軽視の運営をしているところは多くはないが、ベースとしては似たかよったかなのではないか?というのが、私の見解。

けっこう多いのは院長の「専門」とやらをウリの一つにしている病院。

トラウマ焦点化認知行動療法、パラメータ最適化ECT ・・・あたりならいいのだが、ここでいう「専門」は、学会に演題出した程度、せいぜいで内輪でワークショップ開いた程度の「専門」治療なのだ。

かろうじて森田あたりだったら許されるかなあとは思うが、そのレベルじゃないからね(笑)。

「音楽療法を契機に惹起された感性変容を重視した作業療法」とかさ、そんな感じ。

もちろん、こんな治療にエビデンスはない。

困るのは、面接などで「先生は、こういった治療に関心がおありですか?」とか「入職した際には、手伝っていただけますか?」と半ば強要されるところ。

数年前に郊外のマイナーな精神病院を回っていた時に、こんな感じの病院にけっこう出くわした。

いやあ、エビデンスも何もない治療法ってそもそも治療法として成立しているのか?という疑問が沸き起こったが、その場ではなんか適当に返事していたと思う。

後で、丁重にお断りしたけどさ。

そんなに手伝って欲しければ、論文化してエビデンス確立すればいいと思うのだが、スタッフにそこまでの力量はない。

ならば、変に「専門」なんか掲げずに普通に治療していればいいと思うんですけどね。

ああいうのを有り難がって入院する患者(や家族)もいるのだろうか。

個人的には、なんか問題起こって巻き添えくらうのはイヤなので、今のところこの手の病院で働いたことはない。

(追記)よくわからないマイナー療法でも「ギリ森田まで」と上で言っていたが、最近はそうでもない。入院森田はダメなんではないかと思うようになってきた。

ちなみにどんな凝った森田をやろうが保険点数的には入院精神療法の扱いになります。
エビデンスがない、ということはそういうことなんです。

院長傀儡型精神病院

ところで、治療上意味があるか疑問だと上で述べた院長の「専門」であるが

A その院長を雇いれ、「管理者」であり続ける「報酬」のように働く

B その程度の「専門」も持たない医師を抑え付ける(管理する)道具になる

という意味では、組織運営上の意味があるかもしれない。
内輪では、そういう特徴を持つ精神病院を院長傀儡型精神病院などというようになった。

慢性期病棟→認知症病棟コンバートの弊害

ところで、なんで、こんな無理矢理な形でトホホな「専門」を売りにするかといえば、精神科病院への需要が激減しているからだ。

例えば、統合失調症は「100人に1人はかかる疾患」として有名だが、向精神薬の進歩は著しく、入院しなくてもいい「軽症」の人が増えている(統合失調症の軽症化)。

外来で治療が完結している患者さんをわざわざ入院させる必要はないし、そもそも日本の精神科病床の多さは国際的に見ても群を抜いている。
国としても精神科病床は削減したいのだ。

このような状況の中で一つの解決策は「認知症患者の取り込み」だ。

具体的には、統合失調症の慢性期病棟などを認知症病棟にコンバートする。

慢性期病棟→認知症病棟へのコンバートは、最近のトレンドと思われるのでもう少し詳しく書く。

認知症患者の徘徊・暴力はある種の精神科疾患に通じるものがあり、これは一見すると妙案に見える。

実際、まあまあ上手く運営されている施設もあるのだが、私がアルバイトなどで見たところ、全く出鱈目な運営になっているところが多い。

出鱈目な運営になっている施設に共通して見られる特徴は

身体合併症の治療が水準に達していない

点だ。

そもそも統合失調症は比較的若い年齢(10代後半〜20代)で発症する大変経過の長い疾患だ。
陰性症状(自閉・人格水準の低下など)主体の慢性期に移行したとしても、30代〜50代あたりが中心で、この年齢であれば身体症状が問題になることはほぼない(まあイレウスには悩まされますが)。

ところが、認知症病棟となると年齢層としては 60-90代と一気に高齢化が進む。
認知症病棟といっても根幹的な治療方法のない認知症では、病棟で治療に要する時間の大半は、(誤嚥性)肺炎・心不全・腎不全・糖尿病・・・といった身体症状に費やされる。

やってみればわかるが、精神科医の能力より一般内科の能力が求められる。

そして精神科医の多くは身体合併症の治療が苦手なのだ。

もちろん、精神科医だけではなく、看護師・院内薬剤師・PSW といったスタッフも認知症患者の取り扱いには基本的には慣れていない。

「安直に慢性期病棟→認知症病棟のコンバートを進めても上手くいかない」と述べてきたのにはこういった背景がある。

それでも、間違いに気がついて潔く病棟縮小や廃業でもしてくれれば、大きな問題になることもないのだが、まともな医療も提供できないにもかかわらず、「保険医療機関」として事業を継続している施設は多い。

個人的にはそういった施設は「医の倫理」を失っているように見える。

 

ANN2b

(追記)PSW の質のひどさはあちこちで言われているが、nomad 先生が『DNAR=治療不要とミスリードさせ患者さんに不利益をもたらす困った人たち』でかなり詳しく書いている。興味のある人はぜひ一読を。
病棟コンバートしても看護師さんや薬剤師さんは、時間と共にそれなりに適応していっているように思うが、PSW は適応できない人が多い。
私が思うに
・医学理系寄り(生理学・解剖学・・・)のトレーニングを受けていない
・そもそも基礎学力が低く資格取得後にいくら自己研鑽に努めても必要な知識を習得できない
あたりが原因ではないかと思う。

(追記2)この記事で取り上げられている病院(福慈会 メンタルホスピタルかまくら山)もやはり認知症に手を出して失敗しかけているとのこと。

しかし、センセ、これは流石に ksbk でしょう。。。

PKI の数学的基礎

(H)PKI の数学的基礎、フェルマーの小定理(Fermat’s little thorem)。

証明は、以下のように数学的帰納法を用いるのがわかりやすい。

ところで「私も昔は数学科でブイブイ言わせていて・・・」とイキっている数学畑出身の医師でこういうところに目配せできている人はほぼいない。

で、こんなポストをしたんだが、案の定、逆張りくん発生。

めんどくさいからブロックした。

確かに実務的に使うだけなら、証明に関する知識までは不要なんだが、

ライブラリ(OpenSSL など)の改変が必要

というような場合、そもそも証明のロジック程度は頭にないとソースコード読めんよ。

 

ORCA をアンインストール

そういえば、ORCA をアンインストールしたい場合、どうするんだっけ?と調べたら、スカイエスエイチさんの Q&A のページに辿り着いた。

hasegawa@orca:~$ sudo /etc/init.d/jma-receipt stop
Stopping jma-receipt: glserver monitor glauth.

hasegawa@orca:~$ sudo -u orca dropdb orca
DROP DATABASE

hasegawa@orca:~$ sudo apt-get –purge remove jma-receipt postgresql
(省略)
Do you want to continue? [Y/n] y
(省略)
OK to remove these files and destroy the data? (y/n):y

hasegawa@orca:~$ sudo reboot
一度再起動を行いプロセスを綺麗にします。

だそうです。

ところで、なんで ORCA に手を出しているかというと標準型電子カルテのレセコン呼び出しが ORCA API になることがほぼ確定したとわかったから。

しかし、ベンダーはまた微妙な感じになるだろうなあ・・・。

 

イルカは言葉を覚えたか?

歴史的評価の段階に入ってきたせいか、「開いたいるか」ことオープンドルフィンに関して力の入った記事が散見されるようになった。

2.7m 系や HTML/PDF Viewer のメイン開発者の猪股先生なぞこれまでにも言いたいことは山ほどあったんじゃないかという気するが、実はリアルタイムではそれほど多くは語ってはいない。

私もこの記事を書いている最中にそういう気分になったのだが、「彼ら」と対話する気が起きなかったのではないかと推測する。
明らかな事実誤認は指摘しておく必要あるが、変なリアクションされても困るし・・・といった風に。

彼らの語る技術的な内容もそうなのだが、強調するポイントが予想の斜め上をいくことが多々あり、さらにそれが攻撃的な口調で語られるものだから、リアルタイムであったら、とてもまともに返せそうな気がしない。

キュイキュイと鳴く

技術的なことで目についたのは、例えばこれ(↓)。

確かに内容はxmlだからvarcharでもいいが、簡単なクエリで内容丸見えという欠点はある。

「ある種の dolphin では、カルテ記載内容の保存に(オリジナル系列の blob ではなくキャラクタベースの) clob を使っていた。 varchar (可変長文字列)で定義されている場合には、カルテ記載内容原文が簡単なクエリで取得できでしまうので、それは欠点である」ということが言いたいのだろうが、私はこの内容には違和感を感じる。

dolphin に関していえば、ある程度技術のある人ならば「永続化にあたっては特別な暗号化はされていない」という認識だと思う。

確かにドルフィンは、Java beans が保持している情報を

xml →バイナリ→ base64 文字列

という風に変換はするのだが、バイナリ変換は文字通り「変換」だし、base64 による変換も

暗号⇄復号(encrypt⇄decrypt)」

と捉えるより

符号⇄復号(encode⇄decode)」

と捉えるのが一般的だと思う。

暗号化(encrypt)と符号化(encode)は概念からして違う。
暗号を復号するには未知の手がかりを解く必要があるが、符号化された情報を復号するには、決まって手順に従えばいいだけだからだ。

だから、カルテ記載内容を varchar カラムに直で書こうが、変換して格納しようが、本質的にはそう大きな差はない。

ーーどちらにせよ本格的な暗号化はされていないのだから。

少なくとも私はそう考えているが、増田氏はその差を「欠点」と大袈裟に捉えているようだ。これでは、話は噛み合わないだろう。
後述するが、逆に「ドルフィンは真正性を満たしているか」といったより大きな問題には、これとは対照的に彼は全くと言っていいほど何も語らない。

イルカたちの沈黙

そう、彼らは、予想外のことに実に多弁に語る一方で、重要なポイントになりそうなことは語らない。

よく「ドルフィンはリリース直後から真正性が満たせているか疑問の声が上がっていた」と評されているが、もちろん、リリース直後などは私のアンテナには引っかかっておらず、あくまで人聞きの伝聞情報だ。

この点に関しては、もやもやしていたのだが、周囲から、「例えばこれ」と見せられた資料が以下のもの。

なるほど。

日付は2014。この頃でもこういった疑問(「真正性で突っ込まれそう」と @ktomii99 氏は書いている)は既に上がっていたのですね。

しかし、なぜ、@masudanaika は、この手の疑問に明快に答えてこなかったのだろうか?

(追記)上図の @kat_bun_tokushi は、徳島橋本医院で opendolphin-m を導入した人らしい。
まったくの偶然なのだが、先日(2024/06/23)、その橋本医院の橋本公昭先生とネット上でお会いして同様の疑問をしたのだが(↓)
やはり、明快な反応は得られなかった。

@ktomii99 氏の提案

ところで、@ktomii99 さんの言っている内容は興味深いので若干コメントする。

医療現場に出てみればわかるが、各種医療機器からの出力がすべて dicom 規格に準拠しているわけではないし、電子化されているわけでもない。中には出力方式がいまだに感熱紙印字というものもある。
この場合、文字が読み取れるうちにスキャナで読み取り、システムに取り込む必要がある。

取り込みの際の条件は現在ではガイドラインで既に示されていて、タイムスタンプと電子署名が必須だとされている。(なお、私はこの条件には疑問を持っていたりするのだが、本稿の主旨とは関係ないのでここでは触れない)

だから、この時代にタイムスタンプと電子署名に言及した @tomii99 氏の指摘はかなりもっともなのだが、あくまでこの二つは外部データを電子カルテに取り込む際の条件であって、電子カルテから出力された情報の真正性を担保する条件ではない。

まず、1日分のカルテ記載内容をまとめてPDF一枚にして・・・というやり方は論外。医師が複数人いた場合、担当していない患者のカルテに別の人が署名することになってしまう。これでは何のために署名をしているかわからない。

だから、このやり方を若干修正して「カルテ記載毎にその記載をした医師が電子署名する」というのが最低条件になるのだが、実はこれでも不十分だ。

記載したカルテをどういう形式で出力してもいいが、例えば、ある人のカルテを 1/1(1月1日) に記載、さらに 1/3 に修正した場合、署名した出力文書は 2 つあり、確かにこの 2 ファイルの間では修正履歴は追跡できる。
ところが、同じ出力形式で 1/2 の文書ファイルを偽造、同様に署名した場合、このファイル群のみからでは、このカルテが本物か偽物かまでは判定できない。

惜しい線まではいっているのだが、出力産物がファイル単位となってしまうため、でっち上げたファイルを作成・追加することでこのシナリオも破綻する。

この問題に対して 2.7m 開発陣が示した解決策は、実に鮮やかなものだった。

あるカルテは、データベース上では古いバージョンも含めて全て保管されているのだから、これらを別のアプリを使って抽出・表示させればいいというものだ。

上図の例では、ある患者のカルテはクライアントからは3件しか見えないが、編集歴があるため、データベース上では11件記録されている。その全てを可視化している。

詳しくは『Save the DolphinS』を参照。

このアプリ単独でも、真正性は担保されていると考えるが、@tomiii99 氏が提案したシナリオもこれで救われる。
データベースと照合し、そこに登録されていないカルテは、後から追加したもの、つまり偽物だと判定できるようになるからだ。

イルカも鳴かずば・・・

冒頭で「彼ら」の言動に違和感を覚えると書いた。

今では、この原因についてある程度推測はされている。
スキルのばらばらの「中の人」が複数人いて、誰からのチェックも受けずにてんでばらばらに好き勝手なことを喋っていただけだったからと。

しかし、それは今だから推測できたことであって、リアルタイムであったら、そこまで見切るのはなかなか難しいだろう。

それは異世界の生物が突如として覚えたての人語を話すような状況に似ている。
言っていること自体は理解できるのだが、内容が奇異でコミュニケーションをとるところまでは至らないといったような。

そしてその中の人の一人が今どのような取り扱いになっているかは周知のことだろう。

「イルカも鳴かずば、撃たれまい」なのだ。


この文章、テイストがいいというのと「増田茂が暗号化と符号化を取り違えていた」という根拠を提示したということで褒められることが多く、恐縮している。

思い出した。とにかく風通し悪かった。
連中が変に余裕ぶっているのは当時から違和感あった。
今から思うと、最後は「皆川の個人著作」ロジックで押し通すつもりだったんだろう。  引用元 

へえ。当時の空気感はこんな感じだったんですか。それはやりづらかったでしょうに。

なお、「dolphin は開業医がつくった」という都市伝説が完全に崩壊したのは、『イルカの怪文書』が公開されたあたり(2025年上半期)でけっこう最近のことだ。
「皆川和史の影響はほぼない」ということが決定的に明らかになったのは、皆川の改ざんが指摘された 2025 年下半期のことで、dolphin プロジェクトというのは本当に都市伝説で覆われたプロジェクトだったのだなと思う。

いくつかの情報を紹介しておこう。

OpenOcean 怪文書 -GPL 誤用による違法行為教唆-
2025 年下半期で投下された記事の中では出色のできでしょう。
皆川和史や小林慎治の言辞がいかに虚飾にまみれたものだったのかを明らかにしてます。本当に犯罪レベルだったことがよくわかる。

OpenDolphin と職務著作と GPL
一般の人で「職務著作」の概念を理解している人がどれだけいるだろうか。
小林怪文書に対抗するためには、この一般には馴染みのない概念を持ち出すしかなかったのだが、実にわかりやすく解説してくれています。