医師免許持ちで臨床をまったくやらない人はそれなりの理由がある場合が多い

それほど強く主張するわけではないが、この記事のタイトルみたいなことは医師界隈ではそれなりのコンセンサスは取れていると思う。

もちろん、ガチガチの基礎系の場合、意識的にやってないという人はいる
(それでも当直や老健あたりの診察業務程度ならやっている人が大半だと思うが)。

結論から言うと、キャリア初期に臨床畑に進もうとして果たせず、その後、臨床業務から離れている人は、それなりの問題を抱えている人が多い。

具体例を挙げるとわかりやすいでしょうか。

何ら経験がないのに患者さんの同意も得ずに難度の高いオペを施行して、当然、失敗。さらにそのことを隠蔽、裁判沙汰になっても自分の非を一切認めない医師。(これに近いことはたまにニュースにも取り上げられてますよね)

患者さんとまったくコミュニケーションが取れない医師。(そんな医師いないと思うでしょ? でもいるんですよ、実際。今だと面接でハジかれるとは思いますが)

・・・などなど。

で、こういった医師は、臨床現場の主流からオミットされ、いつの間にか消えているというか、行方知れずになっている場合が多い。

ところで、先日、フェイザーの方々が、こんなコメントの投稿などに関して注意喚起の記事を公開した。

著作権法違反が疑われるコメントの掲載はできかねます

細かいことには触れませんが、ここに至るまでに警告のようなことは発していたのに小林さん完全無視でしたから、しょうがないと言えるでしょう。

私も某MLに入会しようとしたとき、管理人の方から「小林慎治は喧嘩売るような感じできますから、気をつけてくださいね」とアドバイスをもらったことはある。

快く思っていなかった医師は多かったようですね。

 

ANN2b

(追記)これは某掲示板の書き込み。
出どころが出どころなので信頼性に乏しいし(まず、なにより「医者の資格はない」というのは明らかな誤り。愛媛大学第一内科に所属していたれっきとした医師)、この「小林慎治」が件の小林さんと同一かという保証はないんですが、医師-患者の信頼関係ができていないと、こういった感じの悪評立てられますね。(実際は、単なるちょっとした行き違いで患者さんが逆上して、腹いせに勢い任せで書いた、なんてのが多いんですが)

精神科なんて、こんな話は山ほどあるんで、いちいち気にしてたら身が持たないです(苦笑)。

(追記)これはある方tweet 。真偽のほどはわかりませんが、こういうことは医療現場ではよくあります。


それはともかく、旦那さんが受けた治療に大変深い憤りと不信感を持たれていることは伝わってきます。
このような事態を未然に防ぐのも医師の務めだと私は思っております。

Apple Watch の心電図アプリの計測データを外部に取り出す

iPhone の準備が整ったところで Apple Watch も導入。
6 シリーズの Nike モデルにした。


アルミスペースグレイの筐体に黒系のバンドにしたので「ちょっと重くなるかな?」と心配していたが、あまり強い自己主張なくすっきりとまとまっていてこれはこれでアリだと思うようになった。

ついでで書いておくとバンドはかなり容易に変えられるし、文字盤なども画面操作一発で変更できる。だから、購入アイテムの選択肢に迷ったとき、まず決めるべきは、シリーズ(モデル)筐体の材質と大きさと色だ。

 

それでは、本題。

私の興味の中心はやはり心電図アプリなんだが、その意義とか測定方法などは色々な人が様々なやり方で情報発信しているので、ここでは割愛。

Apple Watch で取得したデータは iPhone に送られるのだが、そのデータの取り出し方に関して書く。

手軽にできる方法は次の二通り。

PDF で書き出す

これはよく知られた方法。
ヘルスケア→心電図(ECG)→ PDF に書き出したいデータを選択
で、この画面になる。

「医師に渡すためにPDFを書き出す」をタップして適当なプリンタから打ち出すか、AirDrop などで Mac に PDF ファイルとして送りあとはファイルとして保管すればいい。

気の利いた医療者ならば、医療システム(電子カルテやPACSと呼ばれる画像サーバなど)のどこかに保管してくれる(はず)だ。

電子カルテにこのように貼ってもらえれば、心電図アプリも本望だろう。

 

PACS や画像ビューアなどにも「画像として」取り込むことはできる(後述するように「データとして」取り込む方がメリット大きいんですが)。

ちなみに PHR (Personal Health Record) という概念があり、今後は日本でも自分の医療データは自分で管理するという時代になると言われている。
今のところ、興味深い試みはあるもののなかなか実現できそうな感じがないんですが・・・。

ヘルスケアデータ全体を zip ファイルで取り出す

これはあまり知られていないかもしれないが、iPhone 内に記録されているヘルスケア系のデータを完全な形ですべて取ってこれるので、以下の方法は有用。

ヘルスケアアイコンをタップして概要のページが出てきたら、画面右上のユーザーアイコンをタップする。


すると次の画面に遷移するので、「すべてのヘルスケアデータを書き出す」を選べばよい。


データをどこに送るか iPhone が訊いてくるので、適当に選ぶ。
たぶん、一番簡単なのは AirDrop で Mac に送ること。
送受信が上手くいけば、Mac の「ダウンロード」フォルダ内に「書き出したデータ.zip」が送られているはずなので、これを解凍する。
apple_health_export フォルダがあるので、これを「書類」あたりに配置しておけばいいでしょう。
なお、心電図データは apple_health_export -> electrocardiograms フォルダ内に CSV ファイル形式で記録されています。
この方法のいい点は、(おそらく)生データが取得できるところ。

「データとして」情報が取って来れると2次的な利用もしやすくなる。
実は apple watch は心電図アプリを使って計測を始めると、生体からの電気シグナルを 1 秒間におおよそ 512 回程度サンプリングしており、そのデータを直接加工することができる。
例えば、


などというデータがあった場合、(この場合は)「S波が歪んでいるのでもうちょっと詳しくみてみたい」ということがある。
これは、適当なプログラムを組めば、以下のように実現できる。
(python という言語を使用。コードはここを参考にさせてもらった)

1550 〜 1650 回のサンプリング値のみを表示させているので、波形形状がより詳細に描かれているのがわかると思う。

もっとマニアックな方法

実は、上記二つ以外にもやり方はあるのだが、プログラミングまで踏み込まないと実現できないのでここでは説明は省略。

 

air-h-128k-il

 

Horos Mobile

kindle 本は iPad で読む派だったのだが、バッテリーがへたってきたため、新しく iPad Air を導入。
ついでで Horos Mobile というアプリを落とす。
ここらへんが Horos らしいなと思うのだが、操作画面になかなかたどり着けない。
あと、これサブスクで契約しないと実質的には使えませんかね。

ちゃんと使えばそれなりの機能持っているのかもしれないが、これならシンプルな OsiriX HD の方がいいかな。

 

猪股弘明
医師:精神科(精神保健指定医)
Horos: contributor
OsiriX(OpenSource Version):contributor
HorliX: developer

無症候性感染者が増えると感染爆発がおこるリスクが増大する

SNS でけっこう支持されたようなので、加筆・修正の上こちらにも転載。


感染症の数理モデルに興味持っている人意外に多いなと思ったんで、ちょっと書きます。(なお、私は感染症の専門家でもなんでもないです)

まず、感染症の数理モデルは既にいくつかあります。有名なのは SIR モデルや SEIR モデルでしょうか。https://ja.wikipedia.org/wiki/SIR%E3%83%A2%E3%83%87%E3%83%AB
あたりを参考に。


何やら、小難しそうですねw

でも、このように数学的に定式化することの利点はあって、それは計算機でシミュレーションできるということです。
ブラウザで使えるシミュレータも用意してあります。
よかったら
https://covid19-seir-model.netlify.app/
で遊んでみてください。

具体的な数値をどう入れていいかわからないって方は下図を参考にしてください。
現在の日本のコロナの感染状況を念頭において1億人の集団で、100万人感染者(緑)がいた場合に設定してます。

R=5.0
R=2.5

R をどう取るかが悩ましいのですが、ここではピークがどう変わるかわかりやすくするため R=2.5 と R=5.0 としました。(実際にはちょっと前-2020/12-で 1.1 。年明けの今はもうちょっと増えていると思います)
なお、ここでは簡便のため R=β/γ としてます。
γは定数(1/γ が平均感染期間)なので、β(感染率)を変化させることで R をコントロールしよう、というのが感染症コントロールの基本です。(私は感染症の専門家でもなんでもないので、日本の「専門家」とは説明の仕方が違うと思いますが、たぶん、数式的にはより忠実にモデルにそって説明していると思います)

ここまででも日本の感染症対策の問題点は幾つか出てくると思います。

・感染者を大雑把に100万人としたが、日本は検査絞り込んだおかげでこの推定が精度よくできない

・モデルとしてはβの方が本質的だが、一部の「専門家」がRtを重視しすぎたせいで、モデルに遡った考察ができにくくなっている

(R が固定値ではないのは理論に遡って考えると明らかでしょう。ウイルスが遺伝子レベルで変異をおこして感染力が変化した場合はもちろん感染のフェーズが変わっても後述するようにRは変化するはずです)
などなど。

一部のコロナ「専門家」と私が見解が異なるのは、「無症候性感染者が増えると、単純な接触制限しただけでは春先(第一波の時)ほど効果は出ない」という点です。

例えば、ある人が10人に接触したとして、そのうちの1人のみが感染者だったとする。その1人を検査で確定して隔離してしまえば、残りの9人といくら濃厚に接触しようが感染の拡大は起こりません(第一波の頃)。
ところが、9人のうち2人が実は「隠れ」感染者だった場合(現在これに近い状態になりつつあると私は思います)、今、注目している1人も感染する可能性が高くなります。もちろんこの場合は感染拡大は止まらないでしょう。

それはともかく、感染が急激に拡大しているときに過去データの延長(外挿)で Rt=1.1 として計算するのはちょっとおかしい・無理があるというのはご理解いただけるかなあと思います。

ついでで言っておくと、外国では年齢別・地域別にβなどを細かく設定して微分方程式に踏み込んでシミュレーションしてます。

駄文長文、失礼しました。

 

猪股弘明
医師:精神科(精神保健指定医)
HorliX, OpenDolphin-2.7m 開発者


? 参考
そもそも SEIR ってなんぞやって人は
感染症数理モデルの基本 SEIR をなるべく数式に頼らず直感的に理解する
をどうぞ。

? 質疑応答(某所ではこんな感じでした)
Q シミュレーションをどう活用したらいいか?

A シミュレーションってやりっ放しってわけにいはいかず、大抵の場合は検証作業が必要です。なのですが、現在、これはできにくい状況になってます。

例えば、今日(2021/1/14)の東京都の陽性者数は 1502人ですが、検査件数は(確定ではないが)3849 件。単純に陽性率計算すると 39%ほど(集計フローの混乱なのかちょっと高いですね)。検査件数が 10000件なら、3900人陽性者になる。

単純な SEIR シミュレーションで出てくる数値は、対象とした集団のなかでの暴露者数や感染者数だから、検証のためには「感染者数」の確定数値か無作為抽出に近い「陽性率」どちらかがわかっている必要があります。

Q 広島の取り組みについて、全否定されてるドクターがコメントされていました。PCR検査を確定診断するものであってスクリーニングするものではないと。

今後の検査ポリシーで何が正しいのかって難しいと思いますが、経路不明が過半数を超えた時点で、濃厚接触者中心の疫学的調査ってそれほど効果ないんですよ。

これダメなのは、分科会の「専門家」が「今は市中感染がメインとなってきたから、今後は◯◯の検査に切り替える」ってはっきり言わないことです。

Q なんとなくですが、市中感染が広がってるという事というのかクラスター潰しからの次の戦略への移行を分科会は認めたくないの?っていう印象を受けてるんですね。

A 認めたくないって言うのもあるだろうし、そもそも分科会のメンバーの能力を疑問視している医師は多いですよ。

例えば、上の SEIR でも大雑把な方針は見えてくるじゃないですか。上では単純に E としたけど、現実的には「潜在的な陽性者」あたりがこれに該当する。これがある程度数値的に評価できていないと次にどうなるって予測ができないし、政策への提言なんてのもできない。
「市中感染がこれくらい広がっているから、規制を強化しましょう」とか「緩和されてきたので、自粛対象を縮小しましょう」とかってのが、今、一番必要とされていることじゃないですか。
広島はそれを「特定地域の全数調査」で確かめようとしているし、厚労省の一部は「市街地での不特定多数への検査」で概数を掴もうとしている。やり方の良し悪しはともかく意図は明確です。
でも、これ、本来は分科会の専門家が率先して言わないといけないことですよね。

臨床現場だとなおさらそうですが、そういう想像力が働かないリーダーって無能扱いされるんですよ。

ネット上の「ヤバい人」再録

出身研究室の合同OB会があったときに出たネタを某院生がブログに書いていたくれたのだが、諸々の事情で非公開になっていた。
けっこう面白いと思ったので、関係者の許可を取ってこちらに転載。


GW 期間中の某日、恒例の OB・OG を交えての懇親会があったのだが、そのとき話題に昇った「ヤバい人」が本当にやばかった話をまとめる。

以前にもどこかで、医師にはマナーの悪い人もいるみたいなことを書いたが、それはお金に汚い、とか理工系関係者に対する態度が尊大だ、程度のことだ。この人は筋金入りだった。某先生いわく「治療が必要なレベル。発達障害と人格障害を足して2で割って、さらにサイコパス要素も加えたようなレベル」だそうだ。粘着な感じも相当で、だから、ここではこちらが特定されないように「ヤバい人」という呼称を使わせてもらう。

技術的におかしなことを挙げていくときりがないし、今回伝えたいことはそういうことではないので、こういう特徴を持った人がいたらまともにかかわっちゃだめだよ!的な感じでまとめたい (^^;)

・態度が身分不相応に尊大。現実的には、社会的評価や業績に圧倒的ともいえる差があるにもかかわらず、特定の意にそぐわない行動を取る人を攻撃対象としかみていない。

・反論が幼稚にもかかわらず、なぜか自信満々。それっぽい反論を「後で」出したりするのだが、いかんせん、ポイントがつかめていないせいか、その反論も反論になっていない。

・理屈では勝てないとわかるとネット上で誹謗中傷かきまくり

やばすぎる。他にも特徴はあると思うが、特にネット上では、即座に力量がわかるわけではないから、こういった傾向を持った人には注意しなければならないと思った。


面白いと思ったのは、ネット上にこういった人は確かに多いこと。
精神科的観点からあれこれコメントしてみたい。
(続く)

 

ANN2b